| ご注文商品 | ||||
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| 品番 | 商品名 | 単価 | 数量 | 価格 |
| 商品代金合計（送料別） | 円 | |||
| お客様の情報 | |||
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| お名前 | ふりがな | ||
| ご住所 | 〒 |
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| 電話番号 | FAX番号 | ||
| お支払い方法 | □代金引換 □お届け時カード払い □銀行振込（前払い） □郵便振替（前払い） ※ご注文時カード払いをご希望の場合は、恐れ入りますがインターネットからのご注文をお願いいたします。 |
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| 配達日指定 | 月 日 ※ご指定いただける日について | ||
| 配達時間指定 | □午前中 □12〜14時 □14〜16時 □16〜18時 □18〜20時 □20〜21時 | ||
| 商品のお届け先 | |||
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| お名前 | ふりがな | ||
| ご住所 | 〒 |
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| 電話番号 | |||
| のし・包装 | |
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| のし | □あり：内のし（※包装の中） □あり：外のし（※包装の上） □なし |
| 上書き | □紅白無地のし □御中元 □御歳暮 □御年賀 □御祝 □内祝（結びきり） □内祝（蝶結び） □粗品 その他： |
| 名入れ | ※名入れをご希望の際は、ご氏名、御社名など正確にご記入ください。 |
その他、ご要望があればお書き添えください。